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桐城市城镇居民基本医疗保险政策问答
上传时间:2009-03-12 10:16:02

 

1、什么是城镇居民基本医疗保险?

城镇居民基本医疗保险是由政府组织实施,实行个人缴费与政府支持、社会捐助相结合,以提供大病住院和门诊特殊治疗费用保障的一种基本的社会医疗保障制度。

2、城镇居民参加基本医疗保险对象是哪些?

本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、未成年人和其他非从业城镇居民(以下简称城镇居民)。已登记在册的被征地农民,也可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。

3、建立城镇居民医疗保险的基本原则是什么?

(一)属地管理原则;(二)医疗保障水平与经济发展水平相适应原则;(三)个人缴费、政府支持和社会捐助结合原则;(四)以收定支,收支平衡原则;(五)权利与义务相对应原则。

4、城镇居民医疗保险个人缴费是如何规定的?

()在校学生盒18周岁以下未成年个人承担40元(其中A类低保对象、重度残疾人家庭中的学生和未成年人个人承担10元);

(二)残疾人个人承担30元(其中重度残疾人个人承担10元);

(三)城镇居民低保对象分类标准为:1A类低保对象(即城镇三无人员)个人不承担;2B类低保对象个人承担30元;3C类低保对象个人承担40;

()其他非从业城镇居民个人承担160元(其中低收入家庭中的60周岁以上老年人个人承担130元)。

5、在校学生如何办理参保登记和缴费?

在校学生由各学校统一组织办理参保登记盒缴费。

6、一般城镇居民如何办理参保登记盒缴费?

符合条件的城镇居民在用户籍所在地的镇和街道,办理参保登记和缴费手续。

7、城镇居民参保登记缴费和盒待遇享受时间是如何规定的?

城镇居民参保登记和缴费时间为每年91日到930日,逾期当年不再受理。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后,于当年的101日至次年的930日享受医疗保险待遇。

8、城镇居民基本医疗保险待遇是如何规定的?

城镇居民基本医疗保险不建立个人账户,医疗保险基本主要支付符合规定的住院医疗费用,辅之以特殊疾病定额补助和特殊项目支付。

9、城镇居民基本医疗保险的定额补助和特殊支付有哪些?

(一)血吸虫、精神病住院治疗定额补助;(二)住院分娩定额补助;(三)在校学生意外伤害事故的特殊支付;(四)门诊特殊病的补助。

10、城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额是多少?

(一)在校学生和18周岁以下未成年人15万元;(二)其他城镇居民6万元。

年度最高支付限额为所有列入支付范围的费用报销金额、定额补助金额和支付金额等项目的综合。

11、城镇居民基本医疗保险住院治疗起付标准是多少?

城镇居民基本医疗保险基金年度内首次住院治疗起付标准为:一级医院(含社区服务中心)100元,二级专科医院200元,二级综合医院及以上级别医院300元。年度内二次以上(含第二次)住院的起付标准,较首次住院各下降100元,但最低不低与100元。其中一级医院(含社区服务中心)年度内二次以上(含第二次)住院的起付标准为50元。

12、参保人员如何办理本地住院和出院手续?

参保人员因病需要住院治疗的,应在我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医,持本人医疗保险就诊证、卡办理入院手续。

参保人员出院时,与定点医疗机构据实结算,在付清个人自付费用后就可以办理出院手续;其医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与市医保中心按规定审核结算。

13、参保入院如何办理转诊转院盒报销手续?

参保人员因病需要转往市外治疗的,须经我市二级以上定点医疗机构提出,并报市医保中心批准,且必须在转入地医保定点医疗机构治疗。未经批准或不在转入地医保定点医疗机构治疗的,其治疗费用不得从医疗保险基金中支付。

转诊转院的医疗费用先由个人垫付。出院后1个月内,持城镇居民基本医疗保险就诊证、转诊转院申请单、住院费用结算清单、住院发票单据盒出院小结等,到市医保中心办理报销。

14、参保人员在外地急救、抢救住院治疗,如何办理登记备案和报销手续?
参保人员在异地突发疾病,确需住院治疗的,应在当地医保定点医疗机构住院,且须在入院后5个工作日内与市医保中心联系,办理登记备案手续。不胺规定办理手续的,其治疗费用不得从医疗保险基金中支付。

15、在校学生如啊、发生意外伤害事故,其医保特殊支付是如何规定的?

在校学生发生无责任人的意外伤害事故,须及时报告市医保中心调查核实。其门(急)诊费用,超过50元以上部分医疗保险基金支付80%,每例最高支付限额1000元。

在校学生发生无责任人意外伤害事故的:

(一)      造成死亡的,一次性支付6000;

(二)      造成残疾的,经本人(或法定监护人)申请,报安庆市劳动能力鉴定委员会鉴定,符合国家部颁标准1-10级的,按规定标准支付。

16、参保人员如何申请住院分娩定额补助?

参保人员住院分娩的,应持准生证、出生证和相关证明,由市医保中心按正常分娩200元、剖腹产600元给予定额补助。

17、患吸血虫病、精神病的参保人员是如何定额补助的?

血吸虫病、精神病应在专科医院住院治疗,医疗费用实行定额补助(含转诊转院)。血吸虫病每例400元,精神病每例每月800元。

18、参保人员如何申请门诊特殊病补助?

参保人员患有下列规定的门诊特殊病的,可参照城镇职工基本医疗保险相关规定向市医疗保险中心申报,经认定后,其符合规定的门诊医疗费用在一个年度内,500元以上至限额标准以下部分,按50%给予补助:

(一)      三期高血压。限额标准3000元;

(二)      心脏病并发心功能不全。限额标准2500元;

(三)      饮食控制无效的糖尿病。限额标准2500元;

(四)      失代偿期肝硬化。限额标准2000元;

(五)      结核病活动期。限额标准1500元;

(六)      慢性肾功能不全(非肾脏替代治疗)。限额标准2500元;

(七)      慢性精神病维持治疗期。限额标准1500元;

(八)      再生障碍性贫血。限额标准3000元;

(九)      帕金森式综合征。限额标准2500元;

(十)      系统性红斑狼疮。限额标准2500元;

(十一)银屑病。限额标准2000元;

(十二)恶性肿瘤放化疗。限额标准6500元;

(十三)肾功能衰竭需透析治疗。限额标准10000元;

(十四)器官移植抗排异治疗。限额标准10000元;

参保人员患两种以上慢性病(不含本条十一、十三、十四项所列病种),并已经市医保中心认定的,门诊补助限额按限额高的一种慢性病限额再加上800元。

19、城镇居民基本医疗保险基金支付范围和标准是什么?

城镇居民基本医疗保险基金支付范围,按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。

20、参保人员在住院医疗费用的报销比例是说少?

参保人员在起付标准以上、年度最高支付限额以下且符合规定的医疗费用,按一定比例报销。具体报销比例见下表:

城镇居民基本医疗保险基金支付范围内住院报销一览表

 

        

18周岁以下

其他城镇居民

 

住院起付标准(元)

一级医院(含社区服务中心)

100

二级专科医院

200

二级综合医院

300

三级医院

300

 

 

报销比例(%

一级医院

80

75

二级专科医院

75

70

二级综合医院

70

65

三级医院

65

60

省外定点医院

60

55

年度最高支付限额(万元)

15

6

21、城镇居民住院保底报销标准是多少?

参保人员住院医疗费用(不含特殊支付)超过起付线、总费用在2000元(含2000元)以上的,实行保底报销。其中,2000-5000元(不含5000元)的,实际报销比例不低于30%5000元以上的,实际报销比例不低于40%

22、城镇居民连续参保的人员住院报销享受哪些待遇?

城镇居民连续参保满3年的,其住院基金支付比例增加3格百分点。以后连续参保每增加1年,基金支付比例增加1个百分点,但最高不得超过5个百分点。新参保和中断后重新参保的,缴费年限重新计算。

23、哪些情况医保基金不予支付?特殊情况如何处理?

参保人员因工伤、交通事故、医疗事故、违法事故、打架斗殴、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用,不得从医疗保险基金中支付。

参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,市医保中心将追回所发生的相应费用,并暂停当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格,暂停期间所发生的医疗费用由本人承担。

参保人员如遇意外伤害等特殊情况时,定点医疗机构或参保人员及其家属应在人员时及时报告市医保中心,市医保中心应及时核实情况进行处理。情况紧急或特殊无法及时报告的,必须于入院或转院后五日内报告市医保中心,并在出院后及时完善相关手续,超出此期限诶有报告或不补办手续的,医保基金不予支付。

24、我市城镇居民基本医疗保险有哪些定点医疗机构?

我市城镇职工基本医疗保险定点机构即为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,具体是:

市人民医院、市中医院、市妇幼保健站、市荣康医院、市血防医院、市第二人民医院、市第三人民医院、龙眠街道卫生院、文昌街道卫生院、双港中心卫生院、范岗中心卫生院、青草中心卫生院、金神中心卫生院、唐湾中心卫生院、孔城中心卫生院、蟢子湖中心卫生院、吕亭镇吕亭卫生院、吕亭镇新店卫生院、市人民医院卅铺分院、金神镇香铺卫生院、青草镇陶冲卫生院、范岗镇挂镇卫生院、龙眠街道白马卫生院、唐湾镇大塘卫生院、龙眠街道南演卫生院、济生中西医结合医院、卅铺镇大关卫生院、新渡镇老梅卫生院。

 

 

 
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